Coronaformulier

Kan jij niet wachten om weer bij ons te komen eten? Reserveer een tafeltje voor de lunch.


Lunch openingstijden
We gaan vanaf vrijdag 30 april open voor de lunch. Onze lunch openingstijden zijn van 12:30 tot 18:00 op vrijdag t/m zondag. Vul het Corona Formulier in en daarna kies je een datum en tijdstip.

Je naam

E-mailadres

---

Had je een of meerdere van deze klachten in de afgelopen 24 uur?

• Hoesten
• Neusverkoudheid
• Koorts vanaf 38 graden
• Benauwdheidsklachten

Heb je op dit moment een huisgenoot met een koorts en/of benauwdheidsklachten? -- Maak een keuze -- Nee Ja

Heb je het nieuwe coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld (in een lab)? -- Maak een keuze -- Nee Ja

Heb je een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe coronavirus en heb je in de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had? -- Maak een keuze -- Nee Ja

Ben je in thuisisolatie omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld? -- Maak een keuze -- Nee Ja

Vormen jullie samen één huishouden of een gezin? -- Maak een keuze -- Nee Ja

Geef je ons toestemming om bij uitbraak van het virus, je gegevens vrij te geven aan de GGD? -- Maak een keuze -- Nee Ja

Heb je deze checklist naar waarheid ingevuld? -- Maak een keuze -- Nee Ja

Versturen